TRATAMENTO FISIOTERÁPICO DE EQUILÍBRIO E PROPRIOCEPÇÃO EM IDOSOS
SUBMETIDOS À ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO –
REVISÃO DE LITERATURA
PHYSIOTHERAPEUTIC TREATMENT OF ELDERLY IN BALANCE AND PROPRIOCEPTION UNDERGOING TOTAL KNEE ARTHROPLASTY - LITERATURE REVIEW
Nayara dos Reis Pereira/ Tayana Costa de Almeida
RESUMO
A
propriocepção é um termo utilizado para descrever todas as informações neurais
originadas nos proprioceptores das articulações, músculos, tendões, cápsulas e
ligamentos, que são enviadas por meio das vias aferentes ao sistema nervoso
central. O equilíbrio estático e dinâmico é mantido pelos sistemas vestibular
(labirinto, nervos cocleares, núcleos, vias e inter-relação no sistema nervoso
central), visual e proprioceptivo, sendo os receptores sensoriais localizados
em articulações, músculos e tendões. Distúrbios em um ou mais destes sistemas
podem ocasionar alterações no equilíbrio. Os pacientes com OA graus II e III com comprometimento
progressivo de independência nas atividades de vida diária e falha do
tratamento conservador devem ter indicação do tratamento cirúrgico. O
procedimento mais utilizado nesses casos é a artroplastia total de joelho
(ATJ). Este estudo visa analizar artigos que falam sobre a eficácia do
tratamento fisioterapêutico na propriocepção e equilíbrio em pacientes com
osteoartrose que realizaram a artroplastia total de joelho. Nossos achados
demonstraram que alguns pacientes tem boa evolução apenas com a cirurgia, mas
para obtenção de sucesso, com a fisioterapia no pré e pós cirúrgico, se tem um
melhor resultado e melhor recuperação do paciente para sua volta nas atividades
de vida diária.
ABSTRACT
Proprioception is a term used to describe all information derived neural proprioceptors
in the joints, muscles,
tendons, ligaments and capsules, which are
sent via afferent pathways to the
central nervous system. The static and dynamic balance is maintained
by the vestibular (labyrinth, cochlear nerve,
nuclei, pathways and
interrelationships in the central nervous system), visual and proprioceptive, and sensory receptors located in joints, muscles
and tendons. Disturbances in one or more of these systems
can cause changes in balance.
Patients with OA
grades II and III
with progressive impairment of independence in activities of daily living and failure
of conservative treatment should be
surgical treatment is indicated. The
most widely used procedure in these
cases is total knee arthroplasty
(TKA). This study aims to analyze articles
that talk about the effectiveness of physiotherapy treatment on proprioception and
balance in patients with
osteoarthritis who underwent total
knee arthroplasty. Our findings demonstrated
that some patients have a good outcome with surgery alone, but for achieving
success with physical therapy
before and after surgery, you have a better result and better patient recovery for your back in
daily activities.
1-INTRODUÇÃO
O termo propriocepção foi
primeiramente introduzido por Sherrington em 1906, que a descreveu como um tipo
de feedback dos membros ao sistema nervoso central (SNC)¹; propriocepção é um
tipo de informação vinda dos membros até o SNC². O SNC processa estas
informações vindas de terminações nervosas especializadas ou de mecanoceptores
que estão localizados na pele, músculo, tendão, cápsula articular e ligamento.
Juntamente com os inputs
vestibular e visual, os mecanoceptores fornecem ao SNC informações sobre a
posição do membro3. Exercícios
proprioceptivos são aqueles que promovem distúrbios no sistema de feedback sensorial, que através do
treinamento de perturbação promovem respostas reflexas dinâmicas para gerar controle
neuromuscular em uma determinada articulação4. Assim, essas
respostas dinâmicas, ou seja, contrações musculares produzem mudanças
metabólicas, mecânicas e mioelétricas no tecido muscular esquelético, podendo
estas ser monitoradas pela eletromiografia de superfície que pode oferecer
informações importantes sobre o comportamento dos músculos quando submetidos
aos diversos tipos de sobrecarga, em diversas angulações e velocidades de
execução4. O equilíbrio é definido em duas formas: a forma estática e a dinâmica e
um distúrbio em um ou mais destes sistemas podem ocasionar alterações no
equilíbrio. O sistema vestibular contribui para a manutenção do corpo em
equilíbrio e para coordenação dos movimentos da cabeça e do corpo. Mas os
sinais vestibulares sozinhos não são capazes de fornecer informações ao sistema
nervoso central4,5. Neste trabalho irei estudar a eficácia do
tratamento fisioterapêutico em pacientes idosos com osteoartrose de joelho para
recuperar a propriocepção e equilíbrio através de pesquisa com revisão
bibliográfica. A Osteoartrose (OA) é uma doença reumática degenerativa
progressiva que atinge as articulações sinoviais e caracteriza-se por
alterações na cartilagem articular que dão origem a zonas de fibrilação e
fissuração, sendo observados também microfraturas, cistos, esclerose
subcondrais e formação de osteófitos nas bordas articulares6. Essas
alterações conduzem a dor crônica e a restrições funcionais das articulações
afetadas7, 8. Há evidencia de que a propriocepção e o desempenho
funcional tendem a declinar nos idosos saudáveis e essa tendência e ainda maior
nos idosos com osteoartrite (OA) 6. Em
um estudo realizado para investigar o efeito do alívio da dor em pacientes com
osteoartrose, na função do quadríceps e na propriocepção, através de
anestésicos intra-articulares, obtiveram melhora na atividade muscular e piora
na atividade proprioceptiva (que os autores atribuíram à ação anestésica nos
receptores proprioceptivos)7. A falta de relação da dor ou alívio da
dor na atividade proprioceptiva indica que os receptores proprioceptivos possam
sofrer alteração na evolução da osteoartrose, entretanto, esta alteração não é
devido à dor9. A cirurgia está indicada para
os estágios mais avançados da doença, quando se evidenciam maiores degenerações
cartilaginosas e ósseas e já existe comprometimento das três superfícies
articulares do joelho, alterações da função articular e dor8. Os
pacientes com OA graus II e III com comprometimento progressivo de
independência nas atividades de vida diária e falha do tratamento conservador
devem ser referidos para o ortopedista, que fará a indicação do tratamento
cirúrgico8. O procedimento mais utilizado nesses casos é a
artroplastia total de joelho (ATJ), na qual é realizada a substituição
completa da articulação por uma prótese total. Seus principais objetivos são
diminuição da dor, reabilitação funcional e melhora da qualidade de vida. Grande
parte dos pacientes submetidos à ATJ apresenta excelentes resultados clínicos;
entretanto, em muitos casos, podem persistir disfunções relacionadas com
problemas funcionais que nem sempre são evidentes clínica ou radiograficamente10.
2- MATERIAIS E METODOS
A revisão dos artigos foi focada nos
períodos de 2010-2012 sobre o resultado da fisioterapia proprioceptiva em
pacientes idosos com osteoartrose que foram submetidos a artroplastia total de
joelho. As fontes pesquisadas foram: PUBMED; LILACS; Medline; Scielo. As
palavras chaves utilizadas foram: Proprioception, preparation proprioception,
osteoathritis, Artroplastia total de joelho e Equilibriun. Inicialmente, foram
identificados vários artigos menos recentes, e poucos artigos mais recentes. Em
primeira análise, excluíram-se os artigos que falava apenas da cirurgia e não
de tratamento pós-operatório, em segunda análise foi priorizado apenas artigos com
estudos experimentais e de revisão bibliográfica. Após segunda análise, foram selecionados
3 estudos, que atenderam aos critérios de inclusão como serem especificamente
de pacientes com osteoartrose de joelho e que tiveram que passar por cirurgia
de artroplastia total de joelho. Para esta revisão as publicações foram
primárias, no idioma inglês com textos disponíveis on-line. Os artigos foram
analisados de forma sistemática. Onde se fez a inter-relação de dados e a
organização dos mesmos a fim de obter os resultados corretos dos artigos e
discutindo os resultados e duvidas entre os autores. Em seguida os dados foram
organizados por meio do programa da Microsoft Word.
3- RESULTADOS
Em relação aos artigos selecionados, onde
o assunto era a relação de equilíbrio e propriocepção em pacientes com
osteoartrose submetidos à artroplastia total de joelho, o primeiro artigo
selecionado avaliou a importância da melhora do equilíbrio em pacientes após a
artroplastia total de joelho. Neste estudo foi investigado o grau em que o
equilíbrio melhorado após a cirurgia tem relação com o alívio da dor. Foi feito
um estudo com 62 pacientes com média de 73 anos e foram submetidos a avaliação
estática e dinâmica antes e um ano após
a cirurgia de joelho, no qual os parâmetros do equilíbrio foram avaliados por
equipamentos validados, chegou-se a conclusão que quanto maior a mobilidade que
o paciente adquiria realizando a fisioterapia, melhor evoluía o equilíbrio e
sucesso em relação a melhora da dor e recuperação da cirurgia, melhorando muito
a qualidade de vida do paciente, por isso, as habilidades de equilíbrio devem
ser melhor abordadas durante a recuperação e fisioterapia pós operatória nesses
pacientes que realizaram a cirurgia de artroplastia total de joelho¹¹. Um
segundo artigo encontrado para a discussão estudou sobre o papel da articulação do joelho no controle de
equilibrio e posturas e efeitos da substituição total
do joelho em indivíduos idosos com osteoartrite. Foi avaliado o controle postural, em posição estática e
durante o movimento, em 30 pacientes. Dez haviam realizado a artroplastia total
de joelho para osteoartrite e tinham acima de 60 anos e 20 pacientes para grupo
controle. O estudo foi realizado após o desaparecimento completo da dor e um
tratamento de reabilitação de 6 semanas. Os resultados obtidos foram melhora
gradativa da performace
do equilíbrio em comparação ao grupo controle,
mas algumas anormalidades posturais no entanto persistem durante o teste
estático. Nos testes estáticos, dinâmicos e posturográficos e o teste de
organização sensorial (SOT) que foi realizado para a comparação dos
grupos, destacou uma melhoria da
resposta do controle motor, melhor evolução nos pacientes com alterações
motoras, melhora nas informações proprioceptivas, e uma maior utilização do tornozelo¹². Em
um terceiro artigo foi investigado o risco e a ocorrência de quedas de pessoas com
osteoartrose do joelho (OA) antes da
cirurgia e após 12 meses da cirurgia de substituição do joelho. Nos resultados não foi encontrado diferença na incidencia de
quedas, entre os relatórios pré e pós operatório, sendo então que elas
permaneceram constantes. Porém obtiveram melhora na força do joelho, tempo de
reação, mas sem melhoria significativa na propriocepção dos membros inferiores.
A dor, função e rigidez foram significativamente melhoradas. Foi concluido
então que o número de quedas após a cirurgia de artroplastia total de joelho se
manteve em alto indice, e pode ser atribuido a proprioceoção prejudicada dos
membros inferiores, então, as pessoas que realizam esta cirurgia tem alívio
significativo da dor e função do joelho mas devem fazer reabilitação após a cirurgia
para melhorar a propriocepção e consequentemente reduzir o número de quedas¹³.
4 - DISCUSSÃO
Sobre o primeiro
artigo foi feito um estudo sobre a importância da melhora do equilíbrio em
pacientes após a artroplastia total de joelho e qual a sua relação com a
melhora da dor, sabe-se que o equilíbrio é definido em duas formas: a forma
estática e a dinâmica4. O equilíbrio estático e dinâmico é mantido
pelos sistemas vestibular (labirinto, nervos cocleares, núcleos, vias e
inter-relação no sistema nervoso central), visual e proprioceptivo, sendo os
receptores sensoriais localizados em articulações, músculos e tendões30,31,32,33.
E nos casos de artroplastia total de joelho há um desajuste muscular, articular
e tendões15. Uma das primeiras alterações em pacientes com OA de
joelho é uma alteração de equilíbrio15. Dentre as alterações no
equilíbrio estático, as anormalidades como pronação subtalar excessiva, aumento
do ângulo Q, torção tibial externa, retração do retináculo lateral e um
comportamento patelar inadequado podem causar dor anterior do joelho20.
A propriocepção é precursora do equilíbrio e da função adequada, e o equilíbrio
é o processo pelo qual controlamos o centro de gravidade do corpo em relação à
base de apoio, seja ela estacionária ou em movimento4. Quando o
sistema nervoso central dispõe da aferência do sistema visual, vestibular e
proprioceptivo para realizar o controle do equilíbrio, existe uma prevalência
dos sinais visuais sobre os outros dois, para informar sobre o equilíbrio. É
por esse motivo que uma pessoa consegue manter razoavelmente bem o equilíbrio,
mesmo com a destruição do aparelho vestibular e dos receptores proprioceptivos4.
Instabilidade articular após
artroplastia é uma das causas mais comuns das dores nas próteses de
joelho e pode ser uma instabilidade no plano frontal, no sagital ou no axial43. A fisioterapia foi considerada efetiva para o
tratamento da dor e da funcionalidade, após as 10 primeiras sessões de
tratamento, concluindo que a fisioterapia iniciada na primeira semana após a
cirurgia foi eficaz no tratamento das lesões do joelho, pois apresentou melhora
significativa na dor e funcionalidade dos membros inferiores, mesmo com número
reduzido de sessões27. Indivíduos com mais
idade obtiveram baixo desempenho no teste de equilíbrio estático e houve uma
associação entre o aumento da idade e a perda de equilíbrio dinâmico34,
resultados que estão de acordo com os achados de outros estudos35, 36, 37,
38, 39. A perda de equilíbrio nos idosos pode ser explicada pelo próprio
processo de senescência, que é caracterizada pelo declínio da função vestibular
e sensorial, perda de massa muscular e, consequentemente, da força de
contração, redução da velocidade de reação devido à diminuição da
excitabilidade das células e aumento da rigidez articular devido à perda de
elasticidade do tecido conjuntivo 40. Confirmando assim
que o tratamento para melhorar o equilíbrio pode diminuir a dor do paciente. Se melhora o
equilíbrio, melhora a capacidade funcional do indivíduo e a capacidade
funcional comprometida aumenta o risco do indivíduo de queda19. No segundo
estudos eles observaram que a substituição total da articulação do joelho
apresenta melhora de equilíbrio e postura, principalmente quando passam por um
programa de reabilitação após a cirurgia. O início da reabilitação dentro de 24
horas após a cirurgia pode reduzir o tempo médio de internação e o número de
sessões necessárias para alcançar a autonomia,
marcha normal e equilíbrio²4. Embora artroplastia
total de joelho (ATJ) seja considerada o tratamento de escolha para pacientes com dor
intratável e deficiência funcional importante, que não tiveram alívio aceitável e melhora
funcional após tratamento conservador, verificou-se
que os pacientes com artroplastia total
do joelho precisam de intervenção da fisioterapia para o pré-operatório e
pós-operatório21. E também sabe-se que uma lesão na articulação do
joelho pode causar alterações nas informações sensoriais mantidas pelos
mecanorreceptores18. Neste segundo artigo observou-se também melhora
significatica no controle postural, controle motor e informações
proprioceptivas, principalmente após a reabilitação24.
É importante ressaltar que força e potência muscular são fundamentais para ter
uma função apropriada28. O fortalecimento muscular provoca inúmeros
benefícios tais como, importantes modificações morfológicas, neuromusculares e
fisiológicas aumentando a ativação muscular total 29, assim como a fraqueza muscular tem sido reconhecida como fator limitante e é
refletida pela incapacidade de gerar força muscular em níveis normais41. As informações sensoriais provenientes do
sistema visual, vestibular e somatossensorial estabelecem a base do controle
postural²². Uma disfunção em qualquer parte dos sistemas resulta em prejuízos
ao controle postural, portanto, o objetivo do tratamento é o de maximizar a funcionalidade
e independência e minimizar complicações²¹. Foi concluído também que melhorou o
trabalho do tornozelo e que o músculo reto femoral não é tão importante na
função de equilíbrio quanto a função dos músculos do tornozelo, que são mais
específica para a estabilização da articulação do joelho assim como da patela,
de uma forma dinâmica4. O terceiro artigo citou a presença de quedas
em pacientes antes e após a cirurgia, e concluiu-se que se manteve em alto
índice devido a desequilíbrio proprioceptivo, sabe-se que a instabilidade
postural com a ocorrência de quedas é uma característica do processo de
envelhecimento e constitui um desafio para os profissionais da saúde e para o
próprio idoso13. Algumas condições que favorecem a ocorrência de uma
queda são, perturbações do equilíbrio ou uma falência do sistema de controle
postural em compensar essa perturbação23. As quedas envolvem
diversos fatores, intrínsecos e extrínsecos, como doenças neurológicas, hipotensão
postural, iluminação inadequada e pisos escorregadios, mas a principal causa
desse tipo de acidente é o déficit de equilíbrio corporal42. O treinamento
proprioceptivo no pré-operatório em pacientes submetidos à artroplastia total
de joelho resulta em melhor equilíbrio e posicionamento após a cirurgia, e
melhores resultados com o tratamento no pós operatório24. O processo de alteração do controle motor pode
resultar em inibição de grupos musculares específicos, principalmente os de
função estabilizadora, e como conseqüência provocar a formação de tecidos tensos,
proveniente de compensação tornando necessário o reaprendizado da função26.
Nesta pesquisa a dor e a função foram
significativamente melhoradas, grande parte
dos pacientes submetidos à ATJ apresentam excelentes resultados clínicos;
entretanto, em muitos casos, podem persistir disfunções relacionadas com
problemas funcionais que nem sempre são evidentes clínica ou radiograficamente25.
O que faltou nesses pacientes para um excelente resultado e diminuição de
quedas provavelmente foi o tratamento fisioterapêutico e o uso de programas de
reabilitação mais apropriados. Com exercícios que enfatizem contrações
musculares fortes, e de ferramentas clínicas que facilitem a ativação muscular,
como o biofeedback e
a estimulação elétrica neuromuscular que podem ser necessários para reverter à
falha na ativação muscular e a fraqueza em pacientes com OA e após a ATJ25. O equilíbrio depende de inputs sensoriais múltiplos,
qualquer falha em um dos sistemas envolvidos pode causar desequilíbrio postural
e, consequentemente, quedas. Este, provavelmente, é um dos mecanismos
responsáveis pelo aumento da incidência de queda em idosos, podendo haver um
declínio na capacidade de detectar e controlar a oscilação para frente e para
trás do corpo 4,34.
5- CONCLUSÃO
Este estudo investigou a importancia da reabilitação proprioceptiva e de
equilibrio em pacientes que realizaram cirurgia de subtituição total de joelho,
pacientes idosos com osteoartrose. Já se sabe que a reabilitação precoce
facilita a melhora da qualidade de vida do paciente, mas se no tratamento não
tiver um cuidado especial com o equilíbrio e a propriocepção o paciente não
terá uma melhora absoluta na qualidade de vida, algumas dificuldades
continuarão persistindo. Estes artigos demonstram que a artroplastia total
de joelho tem bastante eficácia quando a osteoartrose já está em graus bastante
avançados, só que só a cirurgia em si não traz uma recuperação tão satisfatória
como quando ela é associada com a fisioterapia para reabilitação pós cirúrgica,
e como foi citado acima, o tratamento pré-operatório também torna mais fácil a
obtenção do sucesso dessa cirurgia. As restaurações de padrões de movimento
simétrico poderiam melhorar resultados a longo prazo na artroplastia total de
joelho17. Então se sabe que a reabilitação é a longo prazo, só que o
tratamento pode ter início precocemente, tornando o resultado final é muito
mais positivo. O fornecimento de fontes adicionais de
informação sensorial pode ser decisivo em indivíduos que apresentam algum
comprometimento na aquisição de estímulos sensoriais. Como é o caso desses
pacientes com artroplastia total de joelho, que precisam desses estímulos5. Concluiu-se também que, para melhora de equilíbrio, propriocepção e para
diminuir o controle de quedas nesses pacientes, somente a cirurgia não basta,
precisa de um tratamento mais extenso, com um programa apropriado de
reabilitação É de grande importância também
encorajar os pacientes a assumir atividades
físicas, a fim de limitar os efeitos negativos do sedentarismo16.
Para se utilizar uma variedade de atividades que melhorem
o equilíbrio, o fisioterapeuta deve considerar cinco regras gerais antes de
iniciar um trabalho: os exercícios devem ser seguros e desafiadores, devendo
estressar os diversos planos de movimentos, devem incorporar uma abordagem
multisensorial, iniciar em superfícies estáveis com apoio bilateral e progredir
para superfícies instáveis com apoio unilateral, progredindo para exercícios mais
funcionais4. Preoperative proprioceptive
training in patients undergoing TKA resulted in improved standing balance, but
no difference in clinical outcome was observed between the two groups. Artigos publicados sobre o assunto
são poucos, e por isso mais pesquisas são necessárias para avaliar a eficácia e a implementação de
estratégias de reabilitação como
uma ampla gama de pacientes após
ATJ como afirma17.
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